地域に根ざした信頼される病院を目指します

時代の要請する医療水準を保ちます

●患者さまの人権の尊重

●地域の医療機関の連携

●時代の水準に見合った医療サービスの提供

●快適な療養環境の提供

●働き甲斐のある職場環境の整備

診療科目	内科、外科、形成外科、消化器内科、消化器外科、循環器内科、呼吸器内科、神経内科、肛門外科、リハビリテーション科、放射線科、麻酔科
入院病床数	188床
理事長・病院長	秦 史壯
開院	昭和62年11月18日
所在地	〒065-0017 北海道札幌市東区北17条東14丁目3番2号
連絡先	TEL 011-731-1155　FAX 011-731-6500

1.医療安全のための基本的な考え方
医療安全は、医療の質に関る重要な課題である。また、安全な医療の提供は医療の基本となるものであり、職員個人が医療安全の必要性・重要性を自分自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り安全な医療の遂行を徹底することが最も重要である。こうした基本姿勢を基に、医療安全活動の必要性と重要性を全職員に周知徹底し、共通の課題として積極的な取り組みを行う。

2.組織及び体制
当院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために本指針に基づき組織及び体制の確立に努める。
　（1）医療安全管理委員会の設置　（2）インシデント・アクシデント事例の報告体制
　（3）事故発生時の対応　　　　　（4）医療安全管理のための研修

3.医療安全管理委員会の設置

（1）	医療安全管理対策を総合的に企画・実施するために医療安全管理委員会（以下「委員会」という）を設置する。
（2）	医療安全管理をより実効あるものにするため、委員会にリスクマネジメント部会（以下「部会」という）を設置し、自己の原因分析や事故防止の具体策等について調査・検討する。

4.インシデント・アクシデント報告等に医療に係る安全確保を目的とした改善のための方策

（1）	報告とその目的
	この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とする事のみを目的とし、報告者はその報告により何ら不利益を受けないことを確認する。
（2）	改善策及び実施状況の評価
	部会は報告された事例に基づき情報を分析し、再発防止・予防策を提案し、委員会がこれを策定する。すでに策定したものが、各部門において確実かつ有効に機能しているかを常に点検・評価を行う。

5.医療安全管理のための研修

（1）	医療安全管理委員会は、年2回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を開催する。
（2）	研修は医療安全の基本的な考え方、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全 を向上させることを目的とする。
（3）	職員は研修が実施される際には、極力受講するよう努めなくてはならない。

6.事故発生時の対応
別に定める「事故報告要領及び対策マニュアル」に基づき対応する。

7.患者から相談への対応
症状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、誠実に対応し、所属長等へ内容を報告する。

8.本指針の閲覧
本指針は、ホームページ等を通じ一般に開示され、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、
これに応じるものとする。

1.総則

1-1．基本理念
医療機関は感染症患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在する環境にあり、手厚い医療的ケアを行うことにより必然的に患者・職員への感染症伝播リスクを伴っている｡　また、われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。医療法人社団札幌道都病院（以下「当院」とする）においては、本指針により院内感染対策を行う。

1-2．用語の定義
1）院内感染
病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と言い、病院内という環境で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染という。逆に、病院内で発症しても、病院外(市井)で感染した感染症は、院内感染ではなく、市井感染という。

2）院内感染の対象者
院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。

1-3．本指針について
1）策定と変更
本指針(院内指針、手順書と言うべきもの：以下同様)は院内感染対策委員会の議を経て策定したものである。また、院内感染対策委員会（以下「感染委員会」とする）の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。

2）職員への周知と遵守率向上
本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に、遵守率を高めなければならない。

1. 感染委員会は、現場職員が自主的に各対策を実践するよう自覚を持ってケアに当たるよう誘導する。
2. 感染委員会は、現場職員を教育啓発し、自ら進んで実践して行くよう動機付けをする。
3. 就職時初期教育、定期的教育、必要に応じた臨時教育を通して、全職員の感染対策に関する知識を高め、重要性を自覚するよう導く。
4. 定期的ラウンドを活用して、現場に於ける効果的介入を試みる。
5. 定期的に手指衛生や各種の感染対策の遵守状況につき監査するとともに、擦式消毒薬の使用量を調査してその結果をフィードバックする（容器に使用量が分かるよう、線と日付を記しておくなど）。

3）本指針の閲覧
職員は患者との情報の共有に努め、患者およびその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。なお、本指針の照会には感染委員会が対応する。

2.医療機関内における感染対策のための委員会等

院長が積極的に感染対策に関わり、感染委員会が中心となって、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。感染委員会は院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申され、運営会議での検討を経て、日常業務化する。

1）院長
答申事項に関し、理事会での検討を経て、必要な院内感染対策の業務を決定し、日常業務として指定する。

2）院内感染対策委員会の構成
専門職代表を構成員として以下のとおり組織する。

1. 病院長
2. 副院長（委員長を務める）
3. 看護部門責任者
4. 薬剤部責任者
5. 臨床検査責任者
6. 事務長、その他必要と認められる者

3）院内感染対策委員会の業務

1. 1か月に1回程度の定期的会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
2. 院長の諮問を受けて、感染対策を検討して答申する。
3. 日常業務化された改善策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。
4. 1 実施された対策や介入の効果に対する評価を定期的に行い、評価結果を記録、分析し、必要な場合は、さらなる改善策を勧告する。

4）その他
発生した院内感染症が、正常範囲の発生か、アウトブレイクあるいは異常発生かの判断がつきにくいときは、厚生労働省地域支援ネットワーク担当事務局、あるいは、日本環境感染学会認定教育病院担当者に相談する。日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚労省委託事業）へのファックス相談も活用する。

3.院内感染に関わる従業者に対する研修

1. 就職時の初期研修は、感染委員会あるいはそれにかわる十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。
2. 継続的研修は、年2回程度開催する。また、必要に応じて、臨時の研修を行う。これらは職種横断的に開催する。学会、研究会、講習会など、施設外研修を適宜施設内研修に代えることも可とする。
3. 学会、研究会、講習会など、施設外研修を受けた者の伝達講習を、適宜施設内研修に代えることも可とする。
4. ラウンド等の個別研修あるいは個別の現場介入を、可能な形で行う。
5. これらの諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績（開催または受講日時、出席者、研修項目）を、記録保存する。

4.感染症の発生時の対応と発生状況の報告

4-1．サーベイランス
日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に生かす。
1） カテーテル関連血流感染、手術部位感染、人工呼吸器関連肺炎、尿路感染、その他の対象限定サーベイランスを
　　可能な範囲で実施する。
2） サーベイランスにおける診断基準は、アメリカ合衆国の方法（小林寬伊, 広瀬千也子 監訳（森兼啓太, 今井栄子 訳）.
　　改訂3版 サーベイランスのためのCDCガイドライン―NNISマニュアル（2004年版）より. 大阪：メディカ出版
　　2005，CDC. The National Healthcare Safety Network(NHSN) User Manual. Last Updated 10/23/2006.。

4-2．アウトブレイクあるいは異常発生
アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する。
1） 施設内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生を
　　いち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。
2） 臨床微生物検査室では､業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行って､疫学情報を日常的に
　　ICTおよび臨床側へフィードバックする｡
3） 細菌検査等を外注している場合は、外注業者と緊密な連絡を維持する。
4） 必要に応じて地域支援ネットワーク、日本環境感染学会認定教育病院を活用し、外部よりの協力と支援を要請する。
　　日本感染症学会施設内感染対策相談窓口へのファックス相談を活用する。
5） 報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。

5.院内感染対策推進方策等

5-1．手指衛生
手指衛生は、感染対策の基本であるので、これを遵守する。
1） 手指衛生の重要性を認識して、遵守率が高くなるような教育、介入を行う。
2） 手洗い、あるいは、手指消毒のための設備／備品を整備し、患者ケアの前後には必ず手指衛生を遵守する。
3） 手指消毒は、手指消毒用アルコール製剤による擦式消毒、もしくは、石けんあるいは抗菌性石けん
　　（クロルヘキシジン・スクラブ剤、ポビドンヨード・スクラブ剤等）と流水による手洗いを基本とし、これを行う。
4） 目に見える汚れがある場合には、石けんあるいは抗菌性石けんと流水による手洗いを行う。
5） アルコールに抵抗性のある微生物に考慮して、適宜石けんと流水もしくは抗菌石けんと流水による手洗いを追加する。

5-2．微生物汚染経路遮断
微生物汚染（以下汚染）経路遮断策としてアメリカ合衆国疾病予防管理センター Centers for Disease Control and Prevention（CDC）の標準予防策（Jane D Siegel et al. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf）、および、5-7.付加的対策 で詳述する感染経路別予防策を実施する。
1） 血液・体液・分泌物・排泄物・あるいはそれらによる汚染物などの感染性物質による接触汚染または飛沫汚染を
　　受ける可能性のある場合には手袋、ガウン、マスクなどの個人用防護具personal protective equipment（PPE）を
　　適切に配備し、その使用法を正しく認識、遵守する。
2） 呼吸器症状のある患者には、咳による飛沫汚染を防止するために、サージカルマスクの着用を要請して、
　　汚染の拡散を防止する。

5-3．環境清浄化
患者環境は、常に清潔に維持する。
1） 患者環境は質の良い清掃の維持に配慮する。
2） 限られたスペースを有効に活用して、清潔と不潔との区別に心がける。
3） 流しなどの水場の排水口および湿潤部位などは必ず汚染しているものと考え、水の跳ね返りによる汚染に留意する。
4） 床に近い棚（床から30cm以内）に、清潔な器材を保管しない。
5） 薬剤／医療器材の長期保存を避ける工夫をする。
6） 手が高頻度で接触する部位は１日１回以上清拭または必要に応じて消毒する。
7） 床などの水平面は時期を決めた定期清掃を行い、壁やカーテンなどの垂直面は、汚染が明らかな場合に
　　清掃または洗濯する。
8） 蓄尿や尿量測定が不可欠な場合は、汚物室などの湿潤部位の日常的な消毒や衛生管理に配慮する。
9） 清掃業務を委託している業者に対して、感染対策に関連する重要な基本知識に関する、清掃員の教育・訓練歴などを
　　確認し、必要に応じて教育、訓練を行う(業務責任者より再教育を要請するも可)。

5-4．交差感染防止
1） 易感染患者を保護隔離して病原微生物から保護する。
2） 感染リスクの高い易感染患者を個室収容する場合には、そこで用いる体温計、血圧測定装置などの用具類は、
　　他の患者との供用は避け、専用のものを配備する。
3） 各種の感染防護用具の対応を容易かつ確実に行う必要があり、感染を伝播する可能性の高い伝染性疾患患者は個室収容、
　　または、集団隔離収容して、感染の拡大を防止する。
4） 集中治療室、手術部などの清潔領域への入室時、交差感染防止策として、履物交換、着衣交換等を常時実施する必要性
　　はない。

5-5．消毒薬適正使用
1） 生体消毒薬と環境用消毒薬は　区別して使用する。ただし、アルコールは、両者に適用される。
2） 生体消毒薬は、皮膚損傷、組織毒性などに留意して適用を考慮する。
3） 塩素製剤などを環境に適用する場合は、その副作用に注意し、濃度の高いものを広範囲に使用しない。
4） 高水準消毒薬（グルタラール、過酢酸、フタラールなど）は、環境の消毒には使用しない。
5） 環境の汚染除去（清浄化）の基本は清掃であり、環境消毒を必要とする場合には、清拭消毒法により汚染箇所に
　　対して行う。

5-6．抗菌薬適正使用
抗菌薬は、不適正に用いると、耐性株を生み出したり、耐性株を選択残存させる危険性があるので、対象微生物を考慮し、投与期間は可能な限り短くする。
1） 対象微生物と対象臓器の組織内濃度を考慮して適正量を投与する。
2） 分離細菌の薬剤感受性検査結果に基づいて抗菌薬を選択する。
3） 細菌培養等の検査結果を得る前でも、必要な場合は、経験的治療empiric therapy を行わなければならない。
4） 必要に応じた血中濃度測定therapeutic drug monitoring（TDM）により適正かつ効果的投与を行う。
5） 特別な例を除いて、1つの抗菌薬を長期間連続使用することは厳に慎まなければならない（数日程度が限界の目安）。
6） 手術に際しては、対象とする臓器内濃度と対象微生物とを考慮して、有効血中濃度を維持するよう投与することが
　　重要である。
7） 抗メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）薬、カルバペネム系抗菌薬などの使用状況を把握しておく。
8） バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）、MRSA、多剤耐性緑膿菌（MDRP）など特定の多剤耐性菌を保菌していても、
　　無症状の症例に対しては、抗菌薬の投与による除菌は行わない。
9） 施設内における薬剤感受性パターン（アンチバイオグラム）を把握しておく。併せて、その地域における
　　薬剤感受性サーベイランスの結果を参照する。

5-7．抗菌薬適正使用
疾患及び病態等に応じて感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策、接触予防策）を追加して実施する。次の感染経路を考慮した感染対策を採用する。

5-7-1. 空気感染（粒径5μm以下の粒子に付着。長時間、遠くまで浮遊する）
a. 麻疹
b. 水痘（播種性帯状疱疹を含む）
c. 結核
d. 重症急性呼吸器症候群（SARS）、高病原性鳥インフルエンザ等のインフルエンザ、ノロウイルス感染症等も
　 状況によっては空気中を介しての感染の可能性あり

5-7-2. 飛沫感染（粒径5μmより大きい粒子に付着、比較的速やかに落下する）
a. 侵襲性B型インフルエンザ菌感染症（髄膜炎、肺炎、喉頭炎、敗血症を含む）
b. 侵襲性髄膜炎菌感染症（髄膜炎、肺炎、敗血症を含む）
c. 重症細菌性呼吸器感染症
　　① ジフテリア（喉頭）
　　② マイコプラズマ肺炎
　　③ 百日咳
　　④ 肺ペスト
　　⑤ 溶連菌性咽頭炎、肺炎、猩紅熱（乳幼児における）
d. ウイルス感染症（下記のウイルスによって惹起される疾患）
　　① アデノウイルス
　　② インフルエンザウイルス
　　③ ムンプス（流行性耳下腺炎）ウイルス
　　④ パルボウイルスB19
　　⑤ 風疹ウイルス
e. 新興感染症
　　① 重症急性呼吸器症候群（SARS）
　　② 高病原性鳥インフルエンザ
f. その他

5-7-3. 接触感染（直接的接触と環境／機器等を介しての間接的接触とがある）
a. 感染症法に基づく特定微生物の胃腸管、呼吸器、皮膚、創部の感染症あるいは定着状態（以下重複あり）
b. 条件によっては環境で長期生存する菌（MRSA、Clostridium difficile、Acinetobacter baumannii、VRE、MDRPなど）
c. 小児におけるrespiratory syncytial（RS）ウイルス、パラインフルエンザウイルス、ノロウイルス、その他腸管感染症ウイルスなど
d. 接触感染性の強い、あるいは、乾燥皮膚に起こりうる皮膚感染症
　　① ジフテリア（皮膚）
　　② 単純ヘルペスウイルス感染症（新生児あるいは粘膜皮膚感染）
　　③ 膿痂疹
　　④ 封じ込められていない（適切に被覆されていない）大きな膿瘍、蜂窩織炎、褥瘡
　　⑤ 虱寄生症
　　⑥ 疥癬
　　⑦ 乳幼児におけるブドウ球菌癤
　　⑧ 帯状疱疹（播種性あるいは免疫不全患者の）
　　⑨ 市井感染型パントン・バレンタイン・ロイコシジン陽性（PVL+）MRSA感染症
e. 流行性角結膜炎
f. ウイルス性出血熱（エボラ、ラッサ、マールブルグ、クリミア・コンゴ出血熱：これらの疾患は、最近、飛沫感染の可能性があるとされている）

5-8． 予防接種
予防接種が可能な感染性疾患に対しては、接種率を高めることが最大の制御策である。
1） ワクチン接種によって感染が予防できる疾患（B型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等）については、
　　適切にワクチン接種を行う。
2） 患者／医療従事者共に接種率を高める工夫をする。

5-9． 職業感染防止
医療職員の医療関連感染対策について十分に配慮する。（5-2．をも参照）
1） 針刺し防止のためリキャップを原則的には禁止する。
2） リキャップが必要な際は、安全な方法を採用する。
3） 試験管などの採血用容器その他を手に持ったまま、血液などの入った針付き注射器を操作しない。
4） 廃棄専用容器を対象別に分けて配置する。
5） 使用済み注射器（針付きのまま）その他、鋭利な器具専用の安全廃棄容器を用意する。
6） 安全装置付き器材の導入を考慮する。
7） 前項5-9-1)に記載した如く、ワクチン接種によって職業感染予防が可能な疾患に対しては、医療従事者が当該ワクチンを
　　接種する体制を確立する。
8） 感染経路別予防策に即した個人用防護具（PPE）を着用する。
9） 結核などの空気予防策が必要な患者に接する場合には、N95以上の微粒子用マスクを着用する。

5-10． 職業感染防止
患者本人および患者家族に対して、適切なインフォームドコンセントを行う。
1） 疾病の説明とともに、感染制御の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。
2） 必要に応じて感染率などの情報を公開する。

5-11．その他の院内感染対策の推進
全職員に病院の院内感染対策を周知するため、感染委員会が別に定めた院内感染対策マニュアルを電子カルテで常に閲覧可能とする。

附 則
この指針は、平成24年7 月１日から施行する。

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当院では、電子カルテ情報、DPCデータ並びにレセプトデータ等を匿名加工した上で第三者提供し、当院における医療の質向上、学術研究及び、公衆衛生等の向上に役立てる取り組みを行っています。提供に際しては、それらの情報に適切な加工を行い、匿名加工情報として、第三者へ提供しております。
作成および提供する匿名加工情報に含まれる情報の項目は、下記のとおりです。

■	病院電子カルテに含まれる病名、処方、検査値データ、医師の所見等の診療情報
■	病院電子カルテに付随する各診療科の部門システムの診療情報
■	DPCデータ (入院、病名、医薬品情報を含む)
■	電子レセプト（医科及びDPC）

上記のデータのうち、本人特定につながる可能性のある以下の情報は下記のとおり加工されています。

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